2024-03-09 農歷甲辰年 正月廿九
降尿酸“三劍客”,用藥有微調

首都醫科大學(xué)附屬北京潞河醫院主任藥師 劉憲軍

痛風(fēng)是一種常見(jiàn)的代謝性疾病,高尿酸血癥是痛風(fēng)的基礎,因此降尿酸藥物是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵。近日發(fā)布的2023版《痛風(fēng)診療規范》指出,降尿酸藥物需個(gè)體化選擇,即需要根據患者自身情況(如痛風(fēng)石的大小、尿酸水平、腎功能情況等)選擇合適的藥物。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成類(lèi)(包括別嘌醇、非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄類(lèi)(苯溴馬?。?,這三種藥物也是人們常說(shuō)的降尿酸“三劍客”,新版規范里將它們的使用方法進(jìn)行了細微調整。

1.別嘌醇。它是降尿酸治療的一線(xiàn)藥物選擇,成人初始劑量為每日50~100毫克,每4周左右監測1次血尿酸水平,未達標者每次可遞增50~100毫克,最大劑量600毫克/日,分3次口服。腎功能不全的患者需根據腎小球濾過(guò)率(eGFR)謹慎使用,緩慢增加劑量,嚴密監測皮膚改變及腎功能,eGFR為15~45毫升/分者推薦劑量為每日50~100毫克,eGFR<15毫升/分者禁用。

需要注意的是,別嘌醇會(huì )引起嚴重的皮膚損害,主要表現為重癥藥疹,研究發(fā)現這和患者的基因型有關(guān)。所以,新版規范建議,如條件允許,患者治療前可進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。

2.非布司他。它的作用機制是通過(guò)抑制一種酶的活性來(lái)減少尿酸的合成。其初始劑量為每日20~40毫克,每4周左右評估血尿酸水平,不達標者可逐漸遞增劑量,最大劑量為每日80毫克。輕中度腎功能不全者無(wú)須調整劑量,重度腎功能不全者慎用。

研究發(fā)現,非布司他可增加合并有心血管疾病患者的死亡風(fēng)險。因此,新版規范中增加了對非布司他引起心血管事件的風(fēng)險警示,建議有心血管疾病史或新發(fā)心血管疾病者需謹慎使用并隨訪(fǎng)監測,以警惕心血管事件的發(fā)生。

3.苯溴馬隆。該藥是一種促進(jìn)尿酸排泄的藥物,通過(guò)抑制腎小管對尿酸的重吸收來(lái)增加尿酸的排泄。成人起始劑量為每日25~50毫克,每4周左右監測血尿酸水平,若不達標則緩慢遞增劑量至每日75~100毫克。苯溴馬隆可用于輕中度腎功能異?;蚰I移植患者,eGFR為20~60毫升/分者推薦劑量不超過(guò)每日50毫克,eGFR<20毫升/分或尿酸性腎結石患者禁用。

對于苯溴馬隆的使用,新版規范增加了是否需要堿化尿液的說(shuō)明。對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液一事,業(yè)界一直有爭議。比如,2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療,我國專(zhuān)家則建議視個(gè)體情況而定,若患者合并尿酸性腎結石,和/或尿pH值小于5,建議給予適當堿化尿液治療,并且需要監測尿pH值。

最后需要提醒的是,降尿酸藥物均為處方藥,用藥前應先咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫生或藥師的意見(jiàn)。在使用降尿酸藥物的過(guò)程中,需要控制飲食中的嘌呤含量,避免食用高嘌呤食物和飲料;同時(shí)要多喝水、多排尿,幫助排出多余的尿酸?!?