本報(bào)記者   牛雨蕾

“實(shí)行DRG后醫(yī)院一年虧損5000萬(wàn)元？有些病人被強(qiáng)制頻繁轉(zhuǎn)院？”近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)，以DRG為代表的支付方式改革卻頻遭質(zhì)疑。4月10日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)文直指“醫(yī)院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來(lái)背，這樣的‘污名化’當(dāng)休矣?！碑?dāng)前，醫(yī)保支付方式改革究竟面臨哪些爭(zhēng)議或問(wèn)題？

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛介紹，在醫(yī)保支付方式改革前，我國(guó)醫(yī)保采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即根據(jù)患者就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及數(shù)量計(jì)費(fèi)。該支付方式雖兼顧了患者就醫(yī)的個(gè)體差異，能將醫(yī)方收入與服務(wù)量掛鉤，調(diào)動(dòng)其看病積極性，但也導(dǎo)致一些惡性行為，如一些醫(yī)者為了盈利誘導(dǎo)患者做更多檢查、買更多藥品，部分患者違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保套現(xiàn)，雙方推動(dòng)了“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，給國(guó)家醫(yī)?；饚?lái)負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，1980~2020年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比從3.15%提升至7.1%。

DRG/DIP支付方式改革正是在這樣的背景下出現(xiàn)。DRG為按病組付費(fèi)，即根據(jù)不同疾病住院治療所耗醫(yī)療資源，將疾病“歸類”，并為每個(gè)組別確定支付標(biāo)準(zhǔn)；DIP為按病種分值付費(fèi)，即將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個(gè)病種，選取能覆蓋絕大多數(shù)病例的1萬(wàn)多個(gè)病種作為核心病種目錄庫(kù)，并以既往歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為每個(gè)病種確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。上世紀(jì)八十年代，北京市衛(wèi)生部門在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)DRG方法。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立，繼續(xù)推動(dòng)DRG和DIP支付方式改革，并開(kāi)展“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”。到2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革。

“醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，多地已有效規(guī)范臨床行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯??！苯鹁S剛說(shuō)，部分對(duì)醫(yī)保支付改革的質(zhì)疑站不住腳。如“DRG導(dǎo)致醫(yī)院大面積虧損”的說(shuō)法有失偏頗。雖然2018~2020年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%，但彼時(shí)DRG試點(diǎn)城市多數(shù)未開(kāi)展實(shí)際付費(fèi)，DIP試點(diǎn)尚未啟動(dòng)。2022年，在101個(gè)DRG/DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用69億元。

不過(guò)，當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革確實(shí)面臨挑戰(zhàn)。如改革推進(jìn)時(shí)，未能讓部分醫(yī)院充分理解制度，“一刀切”地將DRG/DIP盈余獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)生績(jī)效掛鉤，引發(fā)醫(yī)生看病動(dòng)作“變形”，導(dǎo)致醫(yī)患不滿；DRG和DIP有關(guān)的權(quán)重、費(fèi)率、分組有待完善，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得應(yīng)有的支付金額等。

為此，國(guó)家DRGs質(zhì)控中心技術(shù)組組長(zhǎng)、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)保專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副秘書長(zhǎng)胡牧建議：1.通過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)專家協(xié)商確定全國(guó)統(tǒng)一的分組方案。2.各省市醫(yī)保管理部門可組織當(dāng)?shù)貙＜覅f(xié)商談判，確定統(tǒng)一DRG組的權(quán)重，從而實(shí)現(xiàn)公開(kāi)、透明。醫(yī)保遵循“保大不保小”原則，擠出不該住院病例，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。3.為DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)提供上下浮動(dòng)空間。比如，若一個(gè)DRG組付費(fèi)額是1萬(wàn)元，該病組的費(fèi)用下線可設(shè)為5000、上線為2萬(wàn)，給醫(yī)生制定治療方案留出空間。4.每年進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者應(yīng)了解規(guī)則，以便對(duì)不合理之處提出建議。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者不應(yīng)把DRG指標(biāo)與醫(yī)生利益掛鉤。

胡牧說(shuō)，如果醫(yī)?；鹌乜紤]對(duì)住院費(fèi)用的支付，無(wú)論是DRG/DIP還是“按項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院都會(huì)出現(xiàn)過(guò)度服務(wù)的情況，造成基金超支。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)要求醫(yī)生真實(shí)填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，可通過(guò)病歷檢查，提高醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量，從而反映患者真實(shí)需求。 DRG只是一個(gè)管理工具。解決醫(yī)療領(lǐng)域所有積弊非一日之功，更無(wú)法只通過(guò)改革醫(yī)保支付方式達(dá)成。未來(lái)不僅要從醫(yī)保支付方式入手，更要從整體醫(yī)療保障體系、醫(yī)療制度等入手改革，推動(dòng)醫(yī)院精益化管理和可持續(xù)發(fā)展，更好地服務(wù)患者。▲