2024-03-09 農歷甲辰年 正月廿九
醫保支付改革逐步優(yōu)化

本報記者   牛雨蕾

“實(shí)行DRG后醫院一年虧損5000萬(wàn)元?有些病人被強制頻繁轉院?”近年來(lái),我國醫保改革進(jìn)入深水區,以DRG為代表的支付方式改革卻頻遭質(zhì)疑。4月10日,國家醫療保障局發(fā)文直指“醫院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來(lái)背,這樣的‘污名化’當休矣?!碑斍?,醫保支付方式改革究竟面臨哪些爭議或問(wèn)題?

中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長(cháng)金維剛介紹,在醫保支付方式改革前,我國醫保采用“按項目付費”,即根據患者就醫過(guò)程中發(fā)生的服務(wù)項目?jì)r(jià)格及數量計費。該支付方式雖兼顧了患者就醫的個(gè)體差異,能將醫方收入與服務(wù)量掛鉤,調動(dòng)其看病積極性,但也導致一些惡性行為,如一些醫者為了盈利誘導患者做更多檢查、買(mǎi)更多藥品,部分患者違規進(jìn)行醫保套現,雙方推動(dòng)了“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫療行為,給國家醫?;饚?lái)負擔。數據顯示,1980~2020年我國衛生總費用占GDP百分比從3.15%提升至7.1%。

DRG/DIP支付方式改革正是在這樣的背景下出現。DRG為按病組付費,即根據不同疾病住院治療所耗醫療資源,將疾病“歸類(lèi)”,并為每個(gè)組別確定支付標準;DIP為按病種分值付費,即將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個(gè)病種,選取能覆蓋絕大多數病例的1萬(wàn)多個(gè)病種作為核心病種目錄庫,并以既往歷史費用數據為基礎,為每個(gè)病種確定相應的支付標準。上世紀八十年代,北京市衛生部門(mén)在國內率先引進(jìn)DRG方法。2018年,國家醫保局成立,繼續推動(dòng)DRG和DIP支付方式改革,并開(kāi)展“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”。到2023年底,全國超九成統籌地區已開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革。

“醫保支付方式改革以來(lái),多地已有效規范臨床行為,提升醫?;鹗褂眯??!苯鹁S剛說(shuō),部分對醫保支付改革的質(zhì)疑站不住腳。如“DRG導致醫院大面積虧損”的說(shuō)法有失偏頗。雖然2018~2020年全國三級公立醫院醫療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%,但彼時(shí)DRG試點(diǎn)城市多數未開(kāi)展實(shí)際付費,DIP試點(diǎn)尚未啟動(dòng)。2022年,在101個(gè)DRG/DIP付費試點(diǎn)城市,醫療機構結余留用69億元。

不過(guò),當前醫保支付方式改革確實(shí)面臨挑戰。如改革推進(jìn)時(shí),未能讓部分醫院充分理解制度,“一刀切”地將DRG/DIP盈余獎勵與醫生績(jì)效掛鉤,引發(fā)醫生看病動(dòng)作“變形”,導致醫患不滿(mǎn);DRG和DIP有關(guān)的權重、費率、分組有待完善,可能導致醫療機構無(wú)法獲得應有的支付金額等。

為此,國家DRGs質(zhì)控中心技術(shù)組組長(cháng)、中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )醫保專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)副秘書(shū)長(cháng)胡牧建議:1.通過(guò)中華醫學(xué)會(huì )、中華口腔醫學(xué)會(huì )等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì )專(zhuān)家協(xié)商確定全國統一的分組方案。2.各省市醫保管理部門(mén)可組織當地專(zhuān)家協(xié)商談判,確定統一DRG組的權重,從而實(shí)現公開(kāi)、透明。醫保遵循“保大不保小”原則,擠出不該住院病例,提高醫?;鹗褂眯?。3.為DRG病組支付標準提供上下浮動(dòng)空間。比如,若一個(gè)DRG組付費額是1萬(wàn)元,該病組的費用下線(xiàn)可設為5000、上線(xiàn)為2萬(wàn),給醫生制定治療方案留出空間。4.每年進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)調整。醫保經(jīng)辦部門(mén)、醫療機構、患者應了解規則,以便對不合理之處提出建議。此外,醫療機構管理者不應把DRG指標與醫生利益掛鉤。

胡牧說(shuō),如果醫?;鹌乜紤]對住院費用的支付,無(wú)論是DRG/DIP還是“按項目付費”,醫院都會(huì )出現過(guò)度服務(wù)的情況,造成基金超支。醫保經(jīng)辦部門(mén)應要求醫生真實(shí)填報醫保結算清單,可通過(guò)病歷檢查,提高醫保結算清單填報質(zhì)量,從而反映患者真實(shí)需求。 DRG只是一個(gè)管理工具。解決醫療領(lǐng)域所有積弊非一日之功,更無(wú)法只通過(guò)改革醫保支付方式達成。未來(lái)不僅要從醫保支付方式入手,更要從整體醫療保障體系、醫療制度等入手改革,推動(dòng)醫院精益化管理和可持續發(fā)展,更好地服務(wù)患者?!?/p>