清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 王曉晶 □主任醫(yī)師 趙文惠

近年來(lái)，全球糖尿病患者呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，我國(guó)成年人群糖尿病患病率升至11.2%。長(zhǎng)期血糖升高導(dǎo)致的并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心腦血管疾病、糖尿病足等，嚴(yán)重威脅著廣大糖友的生命健康，帶來(lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而確診早期把血糖控制好，是延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。近日，英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）發(fā)布了最新成果：早期強(qiáng)化降糖治療，可大幅減少后續(xù)發(fā)生心血管事件及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

UKPDS是一項(xiàng)針對(duì)新診斷的2型糖尿病患者的隨機(jī)、多中心試驗(yàn)。研究始于1977年，歷時(shí)三個(gè)階段：試驗(yàn)階段（1977~1997年）、觀察階段（1997~2007年）以及隨訪階段（2007~2021年）。試驗(yàn)階段入選新診斷的2型糖尿病患者5102例，其中4209例分別接受常規(guī)治療（生活方式干預(yù)）、磺脲類/胰島素強(qiáng)化治療或二甲雙胍強(qiáng)化控糖治療，強(qiáng)化治療組的治療目標(biāo)為空腹血糖低于6毫摩爾/升，胰島素治療的患者餐前血糖需達(dá)到4~7毫摩爾/升。

20年的干預(yù)結(jié)束后，有3277例患者接受了為期10年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管治療已經(jīng)結(jié)束，但強(qiáng)化控糖策略存在遺留效應(yīng)，持續(xù)給患者帶來(lái)益處，相比于接受常規(guī)控糖策略的患者，采用強(qiáng)化控糖的患者并發(fā)癥明顯更少。近日，《柳葉刀》主刊刊登了后續(xù)隨訪24年的最新結(jié)果。研究顯示，與常規(guī)治療組相比，磺脲類或胰島素強(qiáng)化治療組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低17%，微血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低26%；使用二甲雙胍獲益更大，這組患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心梗風(fēng)險(xiǎn)降低31%。

該結(jié)果提示，在試驗(yàn)結(jié)束后長(zhǎng)達(dá)24年的時(shí)間內(nèi)，二甲雙胍和磺脲類/胰島素強(qiáng)化降糖帶來(lái)的遺留效應(yīng)沒(méi)有顯示出減弱的跡象。這可能是因?yàn)?，早期血糖控制不佳?huì)導(dǎo)致不可逆的病理生理變化，如促炎基因表觀遺傳學(xué)改變、糖基化終產(chǎn)物合成增加以及氧化應(yīng)激等，如能遏制這一過(guò)程，可以帶來(lái)長(zhǎng)期的獲益。

臨床上，早期強(qiáng)化降糖方案需遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者臨床特征，如年齡、體重、血糖升高程度、胰島功能、合并癥等，選擇合適的強(qiáng)化降糖策略。如果患者糖化血紅蛋白高于9%，空腹血糖高于11.1毫摩爾/升，或有明顯糖尿病“三多一少”癥狀，建議胰島素強(qiáng)化治療，迅速緩解高糖毒性，及早保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，能夠誘導(dǎo)部分患者出現(xiàn)病情緩解。其他患者可選擇口服降糖藥單藥或者聯(lián)合強(qiáng)化降糖。除了二甲雙胍，新型降糖藥如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等，不僅能有效降糖，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)少，不增加體重，還具有心、腎等靶器官保護(hù)作用。對(duì)于超重或肥胖、具有心腦血管疾病或慢性腎臟疾病患者，如無(wú)禁忌證可優(yōu)先選擇上述藥物。對(duì)于年輕、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并冠心病、無(wú)低血糖的新診斷2型糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)將強(qiáng)化降糖目標(biāo)設(shè)定為糖化血紅蛋白7%甚至6.5%以下?！?