受訪專家：

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任、教授  鄧勇

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授  馬  進(jìn)

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)  金維剛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)  狄  文

本報(bào)記者  施  婕  鐘財(cái)芬  虞  曄  牛雨蕾  田雨汀

近期召開(kāi)的地方兩會(huì)上，集采藥品質(zhì)量和療效問(wèn)題受到上海、北京等地代表委員的高度關(guān)注。一份來(lái)自上海市醫(yī)療界政協(xié)委員的聯(lián)名提案中，委員們表示某些集采藥效果不穩(wěn)定，但醫(yī)生在臨床使用中沒(méi)有選擇權(quán)，呼吁給原研藥留出通道，以保障患者用藥選擇權(quán)和治療效果。提案主筆人、上海市政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華更是用“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”來(lái)形容臨床用藥困境，引發(fā)輿論關(guān)注。

“常有患者反映藥效有明顯差異”

全名為《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》，由上海20名政協(xié)委員聯(lián)名提交。他們大多是著名醫(yī)學(xué)專家，除鄭民華外，還包括瑞金醫(yī)院黨委書(shū)記胡偉國(guó)、仁濟(jì)醫(yī)院黨委書(shū)記鄭軍華、中山醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心主任周平紅、上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)蔣欣泉等。

提案中提到，“我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥藥效不穩(wěn)定，特別是治療高血壓、糖尿病的藥物，以及內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥、麻醉藥等，臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對(duì)如此情況醫(yī)生很無(wú)奈，因?yàn)闆](méi)有選擇權(quán)，向上反映也沒(méi)渠道”。以麻醉藥品為例，鄭民華表示，過(guò)去進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，用合資或進(jìn)口的麻藥能算得準(zhǔn)時(shí)間，現(xiàn)在卻不行。以前一支麻藥能起到的效果，現(xiàn)在需要三四支才行。上海某三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師張建（化名）也有相同感受，他告訴《生命時(shí)報(bào)》記者：“在協(xié)助醫(yī)院內(nèi)鏡科手術(shù)時(shí)，有時(shí)患者會(huì)提前蘇醒，這樣的情況以往比較少見(jiàn)。有些集采麻藥質(zhì)量不佳，藥效不夠，跟說(shuō)明書(shū)劑量差距很大。手術(shù)中是否要加大劑量、加大多少，考驗(yàn)著麻醉師的專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)?！绷硪晃簧虾Ｈ揍t(yī)院骨科醫(yī)生劉亮（化名）告訴記者：“現(xiàn)在進(jìn)行外科手術(shù)前，會(huì)遇到患者用集采藥無(wú)法很好地降低血糖的情況，導(dǎo)致原定手術(shù)遲遲不能進(jìn)行。抗生素仿制藥效果也不理想，術(shù)后感染情況時(shí)有發(fā)生。一些術(shù)后鎮(zhèn)痛藥效果不如以前，加大劑量又會(huì)產(chǎn)生副作用。我們有時(shí)會(huì)建議患者去院外正規(guī)平臺(tái)買進(jìn)口藥?！?

鄭民華還提及自己父親的真實(shí)案例：他將服用多年的原研降壓藥換成集采仿制藥后，服用推薦劑量血壓都降不下來(lái)，需要兩倍藥量才能起效。北京市政協(xié)委員、北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長(zhǎng)林在今年的北京兩會(huì)上，提交了《關(guān)于優(yōu)化藥品集中采購(gòu)中存在問(wèn)題的提案》，其中提到使用相同劑量的降壓藥，進(jìn)口藥可以將血壓控制穩(wěn)定，而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動(dòng)較大。盧長(zhǎng)林表示，雖然缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)支撐，但醫(yī)生普遍反映，與原研藥相比，集采仿制藥治療效果欠佳。

集采藥療效問(wèn)題也波及腫瘤治療。四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽(yáng)春在其自媒體平臺(tái)發(fā)文稱，不少腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映，如今病房里經(jīng)常遇到輸化療藥出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)需要搶救的情況，自己也曾連續(xù)遇到兩位患者在服用集采藥后出現(xiàn)明顯惡心嘔吐，換用進(jìn)口藥不良反應(yīng)馬上消失的情況。他直言：“如果化療藥物的有效成分不夠，導(dǎo)致延誤治療、提前復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，最后傷害的是病人?！?

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授接受采訪時(shí)一再?gòu)?qiáng)調(diào)療效的重要性。他表示，質(zhì)量不穩(wěn)定，藥效無(wú)法保證，可能導(dǎo)致疾病得不到有效控制，增加不良反應(yīng)幾率，甚至提高罹患其他相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，這一問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步增加患者醫(yī)療行為，讓醫(yī)保承壓，給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，還可能影響患者的治療依從性，增加醫(yī)患矛盾，甚至降低患者對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的信任度。

任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題都可能影響藥效

2018年至今，我國(guó)已進(jìn)行10批次藥品集中采購(gòu)，共納入400多種藥品，主要覆蓋治療基礎(chǔ)疾病和慢病的常用藥，在“以量換價(jià)”的邏輯下，藥品價(jià)格大幅降低。這反映了國(guó)家進(jìn)行藥品集中采購(gòu)的初衷，即擠掉藥價(jià)虛高水分，斬?cái)噌t(yī)藥灰色利益鏈，規(guī)范藥品流通秩序，促進(jìn)合理診療，保證醫(yī)?；鸱€(wěn)定，減輕民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2024年12月剛結(jié)束不久的第十批集采，有藥品降幅超90%。比如，降糖藥西格列汀二甲雙胍，單片報(bào)價(jià)不足0.2元，該藥最高有效申報(bào)價(jià)約為1.49元；默沙東原研藥單片價(jià)格約為7.1元。鄧勇指出，雖然不同品類藥物原研藥和仿制藥在集采中的比例差異較大，但隨著集采深入進(jìn)行，原研藥在集采中的占比逐步減少，特別在常見(jiàn)慢病用藥領(lǐng)域，仿制藥已達(dá)到八九成，主要原因還是仿制藥的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，符合集采降低藥品費(fèi)用的主要目標(biāo)。與此同時(shí)，如果價(jià)格相對(duì)較高的原研藥大量進(jìn)入集采，醫(yī)保將承擔(dān)更大壓力。為了控制醫(yī)保支出，集采從政策設(shè)計(jì)上就對(duì)原研藥的納入較為謹(jǐn)慎。

前不久，3分錢一片的阿司匹林在網(wǎng)上掀起熱議，人們普遍發(fā)出疑問(wèn)“這樣的藥你敢吃嗎”，集采藥價(jià)格過(guò)低引發(fā)民眾對(duì)質(zhì)量的擔(dān)憂。對(duì)此，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院馬進(jìn)教授表示，如果藥企規(guī)模、產(chǎn)量、銷量足夠大，可極大降低成本，而經(jīng)過(guò)藥物一致性評(píng)價(jià)和抽檢過(guò)程的藥品，質(zhì)量應(yīng)是可靠的。但不可否認(rèn)，目前國(guó)家集采還處于起步階段，藥企眾多，可能存在生產(chǎn)質(zhì)量參差不齊的情況。

鄧勇認(rèn)為，從生產(chǎn)到監(jiān)管，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能導(dǎo)致集采藥效果不穩(wěn)定。

企業(yè)生產(chǎn)把關(guān)不嚴(yán)。為了降低成本，一些仿制藥企業(yè)可能會(huì)選擇質(zhì)量較低的原材料，導(dǎo)致不同批次的原材料質(zhì)量出現(xiàn)波動(dòng)。部分企業(yè)在藥品合成、提純、制劑等環(huán)節(jié)，工藝參數(shù)控制不精準(zhǔn)，難以保證質(zhì)量一致性。如顆粒大小、晶型等出現(xiàn)差異，可能影響藥物溶解速度和生物利用度。

一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不高。國(guó)產(chǎn)仿制藥進(jìn)入集采競(jìng)標(biāo)的前提是通過(guò)藥物一致性評(píng)價(jià)，即以生物等效性試驗(yàn)，證明其在療效和安全性上與進(jìn)口原研藥一致。這些藥品在研發(fā)時(shí)不需要進(jìn)行原研藥所經(jīng)歷的完整臨床試驗(yàn)，但體內(nèi)生物等效性試驗(yàn)有其復(fù)雜和特殊性，如人體的個(gè)體差異會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，現(xiàn)有的藥物一致性評(píng)價(jià)指標(biāo)更多側(cè)重于藥物的主要成分和基本理化性質(zhì)，缺乏對(duì)藥物中雜質(zhì)、輔料與主藥的相互作用等方面的考量，這些因素可能影響臨床療效。

監(jiān)管處罰力度不足。監(jiān)管資源緊張的現(xiàn)狀，導(dǎo)致藥品監(jiān)督不夠全面和深入，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。即使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相關(guān)處罰力度也不足，如罰款金額與通過(guò)降低質(zhì)量獲取的利潤(rùn)相比微不足道，導(dǎo)致企業(yè)違法成本較低，無(wú)法有效遏制違規(guī)行為。

集采做好“管”與“放”

就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質(zhì)量參差不齊、藥效不穩(wěn)定等情況，國(guó)家醫(yī)保局于1月17日發(fā)函，請(qǐng)上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國(guó)家醫(yī)保局致謝，并認(rèn)真聽(tīng)取專家意見(jiàn)，有效回應(yīng)社會(huì)監(jiān)督。此外，國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃于1月21日赴上海聽(tīng)取意見(jiàn)，重點(diǎn)收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問(wèn)題線索。國(guó)家醫(yī)保局表示，歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好藥品價(jià)格和質(zhì)量問(wèn)題的“吹哨人”。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛接受《生命時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，臨床一線專家發(fā)聲所引發(fā)的連鎖反應(yīng)具有積極意義。他呼吁，專家們能發(fā)布更有說(shuō)服力的臨床數(shù)據(jù)，比如集采落地前后使用原研藥或仿制藥的治愈率、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效指標(biāo)的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。我國(guó)某高校藥學(xué)專家表示，臨床醫(yī)生觀察到的藥效問(wèn)題，背后有各種各樣的因素?fù)诫s其中，如患者個(gè)體差異等，期待有關(guān)部門給出更多數(shù)據(jù)支撐。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)狄文也認(rèn)為，目前反饋更多是“感受”和小樣本量數(shù)據(jù)，缺乏大數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)在既需要醫(yī)療部門提供患者治療數(shù)據(jù)，也建議企業(yè)公開(kāi)成本核算。

如何解決集采藥物質(zhì)量不穩(wěn)定帶來(lái)的連鎖影響？鄧勇、金維剛等專家建議，主管部門要做好“管”與“放”，進(jìn)一步優(yōu)化完善集采政策。

保障醫(yī)患合理選擇權(quán)。在集采框架內(nèi)設(shè)立合理的使用機(jī)制，允許醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情選擇原研藥，并設(shè)置合理的報(bào)銷比例。在充分了解藥物差異的基礎(chǔ)上，讓患者自主選擇是否自費(fèi)使用原研藥，在合法合規(guī)的前提下，保障原研藥購(gòu)買渠道暢通。

提升一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。除了現(xiàn)有的評(píng)價(jià)指標(biāo)外，增加對(duì)藥物雜質(zhì)、輔料質(zhì)量和作用、藥物穩(wěn)定性等方面的評(píng)價(jià)細(xì)則。結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)手段，增加樣本量和試驗(yàn)人群的多樣性，更精準(zhǔn)地評(píng)估仿制藥與原研藥的等效性。

落實(shí)不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，負(fù)責(zé)收集、整理和上報(bào)相關(guān)信息，與藥企共同重視不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)的分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)等手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在質(zhì)量問(wèn)題的仿制藥。

以藥品質(zhì)量為導(dǎo)向。調(diào)整集采規(guī)則，提高藥品質(zhì)量權(quán)重，將藥品質(zhì)量、療效、價(jià)格、臨床需求等多方面因素都列入集采參考，同時(shí)綜合考量企業(yè)規(guī)模、實(shí)力、口碑、過(guò)往抽檢記錄等因素，對(duì)于療效不好、不良反應(yīng)較大的集采藥品強(qiáng)制退出。此外，加強(qiáng)藥品上市后的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題企業(yè)，責(zé)令整改，或及時(shí)解除采購(gòu)協(xié)議，變更供貨企業(yè)?！?