受訪專家:
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任、教授 鄧勇
上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 馬 進
中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長 金維剛
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院副院長 狄 文
本報記者 施 婕 鐘財芬 虞 曄 牛雨蕾 田雨汀
近期召開的地方兩會上,集采藥品質(zhì)量和療效問題受到上海、北京等地代表委員的高度關(guān)注。一份來自上海市醫(yī)療界政協(xié)委員的聯(lián)名提案中,委員們表示某些集采藥效果不穩(wěn)定,但醫(yī)生在臨床使用中沒有選擇權(quán),呼吁給原研藥留出通道,以保障患者用藥選擇權(quán)和治療效果。提案主筆人、上海市政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華更是用“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”來形容臨床用藥困境,引發(fā)輿論關(guān)注。
“常有患者反映藥效有明顯差異”
全名為《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》,由上海20名政協(xié)委員聯(lián)名提交。他們大多是著名醫(yī)學(xué)專家,除鄭民華外,還包括瑞金醫(yī)院黨委書記胡偉國、仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華、中山醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心主任周平紅、上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院執(zhí)行院長蔣欣泉等。
提案中提到,“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥藥效不穩(wěn)定,特別是治療高血壓、糖尿病的藥物,以及內(nèi)鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等,臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況,有些往往加大藥量也不起效,面對如此情況醫(yī)生很無奈,因為沒有選擇權(quán),向上反映也沒渠道”。以麻醉藥品為例,鄭民華表示,過去進行外科手術(shù)時,用合資或進口的麻藥能算得準時間,現(xiàn)在卻不行。以前一支麻藥能起到的效果,現(xiàn)在需要三四支才行。上海某三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師張建(化名)也有相同感受,他告訴《生命時報》記者:“在協(xié)助醫(yī)院內(nèi)鏡科手術(shù)時,有時患者會提前蘇醒,這樣的情況以往比較少見。有些集采麻藥質(zhì)量不佳,藥效不夠,跟說明書劑量差距很大。手術(shù)中是否要加大劑量、加大多少,考驗著麻醉師的專業(yè)能力和經(jīng)驗。”另一位上海三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生劉亮(化名)告訴記者:“現(xiàn)在進行外科手術(shù)前,會遇到患者用集采藥無法很好地降低血糖的情況,導(dǎo)致原定手術(shù)遲遲不能進行。抗生素仿制藥效果也不理想,術(shù)后感染情況時有發(fā)生。一些術(shù)后鎮(zhèn)痛藥效果不如以前,加大劑量又會產(chǎn)生副作用。我們有時會建議患者去院外正規(guī)平臺買進口藥。”
鄭民華還提及自己父親的真實案例:他將服用多年的原研降壓藥換成集采仿制藥后,服用推薦劑量血壓都降不下來,需要兩倍藥量才能起效。北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林在今年的北京兩會上,提交了《關(guān)于優(yōu)化藥品集中采購中存在問題的提案》,其中提到使用相同劑量的降壓藥,進口藥可以將血壓控制穩(wěn)定,而使用集采藥,患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。盧長林表示,雖然缺乏大規(guī)模臨床試驗支撐,但醫(yī)生普遍反映,與原研藥相比,集采仿制藥治療效果欠佳。
集采藥療效問題也波及腫瘤治療。四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽春在其自媒體平臺發(fā)文稱,不少腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映,如今病房里經(jīng)常遇到輸化療藥出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)需要搶救的情況,自己也曾連續(xù)遇到兩位患者在服用集采藥后出現(xiàn)明顯惡心嘔吐,換用進口藥不良反應(yīng)馬上消失的情況。他直言:“如果化療藥物的有效成分不夠,導(dǎo)致延誤治療、提前復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,最后傷害的是病人?!?
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授接受采訪時一再強調(diào)療效的重要性。他表示,質(zhì)量不穩(wěn)定,藥效無法保證,可能導(dǎo)致疾病得不到有效控制,增加不良反應(yīng)幾率,甚至提高罹患其他相關(guān)疾病的風(fēng)險。此外,這一問題會進一步增加患者醫(yī)療行為,讓醫(yī)保承壓,給家庭和社會帶來負擔(dān),還可能影響患者的治療依從性,增加醫(yī)患矛盾,甚至降低患者對醫(yī)療系統(tǒng)的信任度。
任何一個環(huán)節(jié)出問題都可能影響藥效
2018年至今,我國已進行10批次藥品集中采購,共納入400多種藥品,主要覆蓋治療基礎(chǔ)疾病和慢病的常用藥,在“以量換價”的邏輯下,藥品價格大幅降低。這反映了國家進行藥品集中采購的初衷,即擠掉藥價虛高水分,斬斷醫(yī)藥灰色利益鏈,規(guī)范藥品流通秩序,促進合理診療,保證醫(yī)保基金穩(wěn)定,減輕民眾醫(yī)療負擔(dān)。
2024年12月剛結(jié)束不久的第十批集采,有藥品降幅超90%。比如,降糖藥西格列汀二甲雙胍,單片報價不足0.2元,該藥最高有效申報價約為1.49元;默沙東原研藥單片價格約為7.1元。鄧勇指出,雖然不同品類藥物原研藥和仿制藥在集采中的比例差異較大,但隨著集采深入進行,原研藥在集采中的占比逐步減少,特別在常見慢病用藥領(lǐng)域,仿制藥已達到八九成,主要原因還是仿制藥的價格優(yōu)勢,符合集采降低藥品費用的主要目標。與此同時,如果價格相對較高的原研藥大量進入集采,醫(yī)保將承擔(dān)更大壓力。為了控制醫(yī)保支出,集采從政策設(shè)計上就對原研藥的納入較為謹慎。
前不久,3分錢一片的阿司匹林在網(wǎng)上掀起熱議,人們普遍發(fā)出疑問“這樣的藥你敢吃嗎”,集采藥價格過低引發(fā)民眾對質(zhì)量的擔(dān)憂。對此,上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院馬進教授表示,如果藥企規(guī)模、產(chǎn)量、銷量足夠大,可極大降低成本,而經(jīng)過藥物一致性評價和抽檢過程的藥品,質(zhì)量應(yīng)是可靠的。但不可否認,目前國家集采還處于起步階段,藥企眾多,可能存在生產(chǎn)質(zhì)量參差不齊的情況。
鄧勇認為,從生產(chǎn)到監(jiān)管,任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致集采藥效果不穩(wěn)定。
企業(yè)生產(chǎn)把關(guān)不嚴。為了降低成本,一些仿制藥企業(yè)可能會選擇質(zhì)量較低的原材料,導(dǎo)致不同批次的原材料質(zhì)量出現(xiàn)波動。部分企業(yè)在藥品合成、提純、制劑等環(huán)節(jié),工藝參數(shù)控制不精準,難以保證質(zhì)量一致性。如顆粒大小、晶型等出現(xiàn)差異,可能影響藥物溶解速度和生物利用度。
一致性評價標準不高。國產(chǎn)仿制藥進入集采競標的前提是通過藥物一致性評價,即以生物等效性試驗,證明其在療效和安全性上與進口原研藥一致。這些藥品在研發(fā)時不需要進行原研藥所經(jīng)歷的完整臨床試驗,但體內(nèi)生物等效性試驗有其復(fù)雜和特殊性,如人體的個體差異會對試驗結(jié)果產(chǎn)生影響。此外,現(xiàn)有的藥物一致性評價指標更多側(cè)重于藥物的主要成分和基本理化性質(zhì),缺乏對藥物中雜質(zhì)、輔料與主藥的相互作用等方面的考量,這些因素可能影響臨床療效。
監(jiān)管處罰力度不足。監(jiān)管資源緊張的現(xiàn)狀,導(dǎo)致藥品監(jiān)督不夠全面和深入,無法及時發(fā)現(xiàn)問題。即使發(fā)現(xiàn)問題,相關(guān)處罰力度也不足,如罰款金額與通過降低質(zhì)量獲取的利潤相比微不足道,導(dǎo)致企業(yè)違法成本較低,無法有效遏制違規(guī)行為。
集采做好“管”與“放”
就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質(zhì)量參差不齊、藥效不穩(wěn)定等情況,國家醫(yī)保局于1月17日發(fā)函,請上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員,代表國家醫(yī)保局致謝,并認真聽取專家意見,有效回應(yīng)社會監(jiān)督。此外,國家醫(yī)保局計劃于1月21日赴上海聽取意見,重點收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索。國家醫(yī)保局表示,歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當好藥品價格和質(zhì)量問題的“吹哨人”。
中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛接受《生命時報》記者采訪時表示,臨床一線專家發(fā)聲所引發(fā)的連鎖反應(yīng)具有積極意義。他呼吁,專家們能發(fā)布更有說服力的臨床數(shù)據(jù),比如集采落地前后使用原研藥或仿制藥的治愈率、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效指標的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)。我國某高校藥學(xué)專家表示,臨床醫(yī)生觀察到的藥效問題,背后有各種各樣的因素摻雜其中,如患者個體差異等,期待有關(guān)部門給出更多數(shù)據(jù)支撐。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院副院長狄文也認為,目前反饋更多是“感受”和小樣本量數(shù)據(jù),缺乏大數(shù)據(jù)支撐,現(xiàn)在既需要醫(yī)療部門提供患者治療數(shù)據(jù),也建議企業(yè)公開成本核算。
如何解決集采藥物質(zhì)量不穩(wěn)定帶來的連鎖影響?鄧勇、金維剛等專家建議,主管部門要做好“管”與“放”,進一步優(yōu)化完善集采政策。
保障醫(yī)患合理選擇權(quán)。在集采框架內(nèi)設(shè)立合理的使用機制,允許醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情選擇原研藥,并設(shè)置合理的報銷比例。在充分了解藥物差異的基礎(chǔ)上,讓患者自主選擇是否自費使用原研藥,在合法合規(guī)的前提下,保障原研藥購買渠道暢通。
提升一致性評價標準。除了現(xiàn)有的評價指標外,增加對藥物雜質(zhì)、輔料質(zhì)量和作用、藥物穩(wěn)定性等方面的評價細則。結(jié)合先進的技術(shù)手段,增加樣本量和試驗人群的多樣性,更精準地評估仿制藥與原研藥的等效性。
落實不良反應(yīng)報告制度。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測,負責(zé)收集、整理和上報相關(guān)信息,與藥企共同重視不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)的分析,通過大數(shù)據(jù)等手段及時發(fā)現(xiàn)可能存在質(zhì)量問題的仿制藥。
以藥品質(zhì)量為導(dǎo)向。調(diào)整集采規(guī)則,提高藥品質(zhì)量權(quán)重,將藥品質(zhì)量、療效、價格、臨床需求等多方面因素都列入集采參考,同時綜合考量企業(yè)規(guī)模、實力、口碑、過往抽檢記錄等因素,對于療效不好、不良反應(yīng)較大的集采藥品強制退出。此外,加強藥品上市后的質(zhì)量監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題企業(yè),責(zé)令整改,或及時解除采購協(xié)議,變更供貨企業(yè)?!?