受訪專家：廣州艾力彼醫(yī)院管理中心主任  莊一強(qiáng),北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員  徐  進(jìn)

本報(bào)記者 牛雨蕾

長(zhǎng)期以來(lái)，美國(guó)一直被視為醫(yī)療創(chuàng)新和高質(zhì)量服務(wù)的代表，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源曾為全球醫(yī)療發(fā)展樹立標(biāo)桿。然而，近日美國(guó)《紐約客》雜志刊文痛斥美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入“拜金時(shí)代”——誰(shuí)支付得起錢誰(shuí)就有機(jī)會(huì)獲得更好的服務(wù)，患者被當(dāng)成創(chuàng)收工具，醫(yī)療服務(wù)淪為資本逐利的競(jìng)技場(chǎng)，這將帶來(lái)嚴(yán)重的公共健康危機(jī)。

以利潤(rùn)為導(dǎo)向

當(dāng)前，全球醫(yī)療體系普遍呈現(xiàn)商業(yè)屬性與公益屬性交織的復(fù)合型特征。不同國(guó)家根據(jù)各自的制度設(shè)計(jì)，往往呈現(xiàn)出差異化配置，而美國(guó)的醫(yī)療體系一直傾向于商業(yè)化，利潤(rùn)導(dǎo)向是其長(zhǎng)期發(fā)展后的結(jié)果。具體來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)為以下幾方面。

醫(yī)療服務(wù)提供方強(qiáng)勢(shì)。廣州艾力彼醫(yī)院管理中心主任莊一強(qiáng)表示，美國(guó)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院等一向比較強(qiáng)勢(shì)。早在1980年，《拜杜法案》就激勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)與科研機(jī)構(gòu)合作創(chuàng)新、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等方式獲利，一大批跨國(guó)藥企應(yīng)運(yùn)而生。隨后它們不斷發(fā)展，取得強(qiáng)勢(shì)地位，一邊拉攏醫(yī)生、延緩仿制藥上市，一邊將影響力滲透至政策決策層，以減少競(jìng)爭(zhēng)、壟斷定價(jià)權(quán)。同時(shí)，醫(yī)療集團(tuán)不斷通過(guò)兼并、收購(gòu)擴(kuò)大影響力，形成壟斷，抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織統(tǒng)計(jì)，美國(guó)日均住院費(fèi)達(dá)1850美元（1美元約合人民幣7.2元），而經(jīng)合組織成員國(guó)中位數(shù)則為600美元。醫(yī)生方面，《2024年度美國(guó)醫(yī)生薪酬報(bào)告》顯示，平均年薪為36.3萬(wàn)美元，遠(yuǎn)高于英、法、德等國(guó)家醫(yī)生薪資。而且，大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生受雇于大型醫(yī)療人力資源公司，而非特定醫(yī)院，這容易導(dǎo)致其與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)，牟取暴利。

醫(yī)保體系碎片化。莊一強(qiáng)表示，美國(guó)是唯一沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。政府通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助為65歲以上老人、殘疾人和低收入人群提供保障，大部分公民依靠商業(yè)保險(xiǎn)。為了營(yíng)利，保險(xiǎn)公司一邊對(duì)弱勢(shì)群體拒保、拒賠，另一邊借各種名義提升保費(fèi)。北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員徐進(jìn)表示，這種碎片化的醫(yī)保體系，導(dǎo)致美國(guó)長(zhǎng)期無(wú)法形成一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的議價(jià)主體，不能從人民的普遍利益出發(fā)與醫(yī)療服務(wù)提供方談判，陷入了既壓不下醫(yī)療成本，也無(wú)法保證所有公民平等獲得醫(yī)療保障的局面。相比之下，英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)體系建立了相對(duì)完備的談判機(jī)制和基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的藥品準(zhǔn)入機(jī)制，提升了經(jīng)費(fèi)的使用效率。

基礎(chǔ)醫(yī)療投入不足。徐進(jìn)介紹，二戰(zhàn)后醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)飛速發(fā)展，美國(guó)選擇了尖端路徑，即不斷在癌癥治療、基因免疫等領(lǐng)域投入。此舉雖然推動(dòng)了技術(shù)發(fā)展，卻忽視了普通人所需要的生活方式干預(yù)、公共衛(wèi)生等基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這加劇了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格持續(xù)升高，導(dǎo)致許多醫(yī)療技術(shù)難以普及。

非營(yíng)利醫(yī)院艱難維持。美國(guó)80%的民營(yíng)醫(yī)院為非營(yíng)利性醫(yī)院，承擔(dān)了為部分低收入和弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。但近年來(lái)這些醫(yī)院面臨運(yùn)營(yíng)壓力，在追求財(cái)務(wù)穩(wěn)定的過(guò)程中，可能會(huì)通過(guò)起訴等方式不斷向低收入者追債，或?yàn)E用稅收優(yōu)惠等手段牟利。

社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重

當(dāng)利潤(rùn)導(dǎo)向滲透進(jìn)醫(yī)療體系的“毛細(xì)血管”，美國(guó)社會(huì)正在遭遇前所未有的危機(jī)拷問(wèn)。

醫(yī)療效率低下。美國(guó)獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)聯(lián)邦基金發(fā)布報(bào)告指出，美國(guó)在醫(yī)療保健領(lǐng)域的開(kāi)支高于其他任何高收入國(guó)家，民眾健康狀況卻是這些國(guó)家中最差的，美國(guó)人患多種慢病的比例和肥胖率是經(jīng)合組織國(guó)家中最高的。

醫(yī)生對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)沮喪。利潤(rùn)導(dǎo)向雖然為美國(guó)醫(yī)生帶來(lái)了豐厚的收益、極高的社會(huì)地位，但也損害了他們的職業(yè)理想?！都~約時(shí)報(bào)》報(bào)道，醫(yī)生們長(zhǎng)期被告知，如果醫(yī)療成為公共服務(wù)，他們將失去自主權(quán)，收入也會(huì)降低。新冠疫情期間，美國(guó)不少醫(yī)院因公共衛(wèi)生投入不足和基礎(chǔ)設(shè)施分布不均而幾近崩潰，越來(lái)越多醫(yī)生開(kāi)始對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)感到沮喪，并希望改變。

患者被迫延遲診療。凱撒家族基金會(huì)調(diào)查顯示，約25%的美國(guó)成年人曾因費(fèi)用問(wèn)題推遲或放棄醫(yī)療服務(wù)，21%因經(jīng)濟(jì)原因未能購(gòu)買處方藥。即使是擁有某類醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人，也有41%背負(fù)著醫(yī)療債務(wù)。而高額費(fèi)用背后的服務(wù)并不理想，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》刊發(fā)研究顯示，美國(guó)醫(yī)院在集團(tuán)化后，獲得性不良事件增加25.4%，其中跌倒增加27.3%，手術(shù)感染率從每萬(wàn)人10.8例增加到21.6例。

加劇社會(huì)撕裂。莊一強(qiáng)表示，美國(guó)醫(yī)生普遍會(huì)在患者首次就診時(shí)詢問(wèn)其醫(yī)保、可承受費(fèi)用等情況，并據(jù)此匹配治療方案。此舉無(wú)形中將患者分為有醫(yī)保和無(wú)醫(yī)保兩類，前者可獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，后者則要無(wú)奈地接受低質(zhì)服務(wù)。

各界疾呼改革

面對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系的頑疾，各方專家大聲疾呼，希望政府能通過(guò)行之有效的改革，建立人人都能受益的醫(yī)療體系。

美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)執(zhí)行董事喬治·本杰明說(shuō)：“新冠疫情充分暴露了美國(guó)醫(yī)療體系的漏洞，政府有必要采取改進(jìn)措施。我們的公共衛(wèi)生系統(tǒng)支離破碎，不像其他國(guó)家一樣有那么多初級(jí)預(yù)防保健。與其他工業(yè)化國(guó)家相比，我們?cè)谏鐣?huì)方面的投資不足。他們把錢花在為公民提供前期支持上，我們把錢花在生病護(hù)理上?！奔~約市聯(lián)邦基金健康政策與實(shí)踐創(chuàng)新國(guó)際項(xiàng)目高級(jí)研究員穆尼拉·古尼亞表示：“美國(guó)人的壽命越來(lái)越短，健康狀況越來(lái)越差，因?yàn)槲覀兊男l(wèi)生系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。美國(guó)政府和國(guó)會(huì)需要擴(kuò)大醫(yī)療保健的覆蓋面，積極采取行動(dòng)控制成本，并改善醫(yī)療公平和社會(huì)服務(wù)。”

近年來(lái)，要求推行全民醫(yī)保的抗議席卷全美。民間組織“醫(yī)療公正聯(lián)盟”呼吁，打破資本壟斷、立法限制醫(yī)療集團(tuán)擴(kuò)張，認(rèn)為唯有政府主導(dǎo)議價(jià)權(quán)，重建非營(yíng)利醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，才能扭轉(zhuǎn)局面。然而，在自由至上的美國(guó)，這注定是一場(chǎng)艱難的革命。▲